安否確認アンケート（サンプル） 令和5年4月14日 安否確認 あなたの安否状況について、下記の項目にお答えください。 ローマ字（姓・名） 姓（ローマ字大文字） 大文字の半角英字で入力してください。入力は必須です。 名（ローマ字大文字） 大文字の半角英字で入力してください。入力は必須です。 生年月日 年月日で入力してください。入力は必須です。 メールアドレスを入力してください。 形式が不正です。入力は必須です。 あなたの安否状況を教えてください。 入力は必須です。 無事 無事 入力は必須です。 軽傷 軽傷 入力は必須です。 重傷 重傷 あなたの同居家族の安否状況を教えてください。 入力は必須です。 無事 無事 入力は必須です。 軽傷者あり 軽傷者あり 入力は必須です。 重傷者あり 重傷者あり 入力は必須です。 わからない わからない 入力は必須です。 同居家族なし 同居家族なし （本ページはサンプルのため、送信できません）
